Martijn Kriens

Mijn moment van 2013. Het was vooral een raar jaar dat anders is gelopen dan ik vooraf had gedacht. Al snel in het jaar gestopt met de samenwerking binnen Upstream. Een samenwerking die net een jaar eerder was gestart. Soms is het zo dat, ondanks dat je de mensen erg waardeert, het onvoldoende werkt. Dat 1+1+1 niet leid tot meer dan 4 maar tot minder dan 3 in de menselijke wiskunde.

Wel een kans om opnieuw te bepalen wat ik wil, waar ik energie van krijg en waarmee ik een bijdrage kan leveren aan een onderwerp dat ik belangrijk vind.

Al een paar jaar ben ik bezig met de ontwikkeling van een “zwarte doos” voor de operatiekamer. Bedoelt om fouten grondig te kunnen analyseren en verbeteringen door te voeren, net als de zwarte doos in het vliegtuig. Met 1200 vermijdbare doden per jaar in Nederland geen overbodige luxe. Een moeizaam proces omdat praten over fouten in de medische wereld moeilijk is. Fouten in de operatiekamer leiden tot groot menselijk leed en niemand draagt daarvoor graag expliciet de verantwoordelijkheid. In de woorden van Multatuli: “We nemen het anderen meer kwalijk dat ze onze fouten kennen, dan onszelf dat wij daaraan mank gaan”. Het maakt dat ik diep respect heb voor de arts die me vertelde dat ze de diagnose hersenvliesontsteking gemist had bij een klein kind die daaraan overleden is. Ouders uitleggen dat hun dochter overleden is door haar fout.

Dit jaar ben ik samen met een ziekenhuis veel tijd en energie gaan steken in deze ontwikkeling. Meermaals heb ik operaties geobserveerd en als medische buitenstaander feedback gegeven op de veiligheid van processen. We hebben een eerste pilot gedaan met de “zwarte doos” en 3 operaties vastgelegd en geanalyseerd.

“Mijn moment” was daarbij op 14 November waarbij ik een presentatie mocht geven op een conferentie bij dat ziekenhuis voor 250 mensen, waaronder veel chirurgen van over de hele wereld, over het belang van veiligheidsdenken. De lessen die er geleerd kunnen worden van de luchtvaart. Het belang van open praten over fouten en van elkaar leren, ongeacht de menselijke consequenties die jouw fout heeft gehad. Dat patiënten fouten kunnen vergeven en vooral willen zien dat er van die fouten wordt geleerd.

Het komend jaar wil ik graag een verdere bijdrage leveren aan deze verandering in de zorg. In Januari start de tweede pilot met 40 operaties. We praten over hoe de cultuur te veranderen en door meer transparantie het ziekenhuis veiliger te maken. Door te beseffen dat fouten maken menselijk is maar dat van die fouten niet leren onvergefelijk is.

Soms zijn er momenten in je leven dat je voelt dat je onderdeel kunt zijn van een ontwikkeling die er toe doet. Voor mij is dit zo een moment. Verder ga ik me vooral weer laten verassen door een nieuw jaar!

Ik ben Martijn Kriens (@martijnkriens) en ben geïntrigeerd door de kracht van transparantie en hoe je die constructief kan gebruiken om een stukje van de wereld beter te maken.